การประชุมวิชาการ “Asthma and COPD for healthcare wokers”

Principle of management

       เราสามารถประเมิน Asthma control ได้จาก

- ประเมิน Current control (within past 1-4 weeks)
1. ประเมินอาการตอนกลางวัน
2. ประเมินอาการตอนกลางคืน
3. ความต้องการใช้ยาพ่นฉุกเฉิน
4.สมรรถภาพปอด (ค่า FEV₁, PEF)

- ประเมิน Future risks (Long tern)
1. การเกิด Exacerbation
2. สูญเสียการทำงานของปอด
3. เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา

              -ความแตกต่างระหว่างการประเมินความรุนแรงของโรคกับการควบคุมได้ของโรค

การประเมิน Severity คือ การประเมิน ระดับความรุนรงของโรคหอบหืด ประเมินจากลักษณะอาการ ปริมาณยาที่ใช้ ระดับความล้มเหลวของค่าการทำงานของระบบหายใจ ระดับการอักเสบที่แสดงขณะที่ยังไม่มีการรักษา

การประเมิน Control คือ การประเมินความถี่ของอาการที่เกิดขึ้น ความถี่ของความต้องการใช้ยาในการรักษาอาการกำเริบ ระดับการอักเสบที่แสดงขณะที่ทำการรักษา

เมื่อหายใจเอาสารภูมิแพ้เข้าไปในปอดจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในปอดดังนี้

       - Acute bronchoconstriction มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อหลอดลม[Airway muscle] หลังจากได้รับสารภูมิแพ้ทำให้ลมผ่านหลอดลมลำบาก
       - Air way edemaเนื่องจากมีการหลั่งของน้ำทำให้ผนังหลอดลมบวมผู้ป่วยจะหอบเพิ่มขึ้น
       - Chronic mucous plug formation มีเสมหะอุดหลอดลมทำให้ลมผ่านหลอดลมลำบาก
       - Air way remodeling มีการหนาตัวของผนังหลอดลมทำให้หลอดลมตีบเรื้อรัง

ผู้ป่วยโรคหืดจึงมีอาการดังต่อไปนี้

หายใจตื้น หรือหายใจสั้น หายใจเสียงดัง เหนื่อย  ไอมีเสมหะ หรือ ไม่มีก็ได้
ผู้ป่วยหืด สามารถประเมินความรุนแรงของโรค โดยการดูลักษณะอาการทางคลินิก และการทดสอบสมรรถภาพปอดอย่างง่าย โดยใช้เครื่องมือที่เรียกว่า PEAK FLOWMETER (รายละเอียดตามตารางด้านล่าง)

เป็นเรื่องสำคัญที่ผู้ป่วยหอบหืดควรจะบันทึกความผิดปกติของอาการ รายละเอียดการใช้ยา และการทดสอบสมรรถภาพปอดอย่างง่าย (Peak Flow) ด้วยตนเองโดยอาจจะใช้ระบบสัญญาณไฟจราจรในการเรียนรู้ที่จะใช้ยารักษาโรคหอบหืด เช่น
ก. ไฟเขียว หมายถึง ให้เลือกใช้ยาป้องกันระงับอักเสบของหลอดลม (Steroid พ่น)
ข. ไฟเหลือง หมายถึง ใช้ยาขยายหลอดลม ควบคู่กับยาป้องกันระงับอักเสบของหลอดลม
ค. ไฟแดง หมายถึง ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหอบหืด

การรักษา
1. ไฟเขียว คือ ผู้ป่วยที่มี PEF 80 - 100% ของปกติ
หายใจดี ไม่ไอ ไม่หายใจดัง , Wheeze , ไม่แน่นอกเวลาทำงานหรือออกคำสั่ง
แนวทางการรักษา
1.1 ใช้ยาขยายหลอดลมเป็นครั้งคราวเวลามีอาการ
1.2 ใช้ยาป้องกันระงับอักเสบของหลอดลมสม่ำเสมอ
2. ไฟเหลือง คือ ผู้ป่วยที่มี PEF 50 - 80% ของปกติ
ผู้ป่วยจะไอ, หายใจดัง , แน่นอกต้องใช้ยาพ่นขยายหลอดลม บ่อยขึ้นตื่นเช้าหอบบ่อยขึ้น ตื่นมากลางดึกหอบบ่อยขึ้น
แนวทางการรักษา
2.1 พ่นยาขยายหลอดลม เพิ่มและถี่ขึ้น เช่น ทุกๆ 3 - 4 ชม.
2.2 พ่นยาระงับอักเสบหลอดลมเพิ่มขึ้น
2.3 พิจารณาการใช้ STEROID โดยปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ยา
3. ไฟแดง คือ ผู้ป่วยที่มี PEF น้อยกว่า 50% ของปกติ
แนวทางการรักษา
3.1 พ่นยาขยายหลอดลมเพิ่มและถี่ขึ้น เช่น ทุกๆ 2 - 3 ชม.
3.2 กินยา STEROID 30 -45 มิลลิกรัม/วัน
3.3 รีบเข้ารับคำปรึกษาการรักษาจากแพทย์

- โรคถุงลมโป่งพองหรือโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เป็นโรคที่ป้องกันและรักษาได้ โดยมีลักษณะของการอุดกั้นในหลอดลมทั่วปอดทั้ง 2 ข้าง โดยจะมีการดำเนินโรคแย่ลงอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยจะมีอาการไอเรื้อรังมีเสมหะและอาการเหนื่อยซึ่งอาการจะค่อยๆเป็นมากขึ้น และในที่สุดจะมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำและหัวใจวายตามมา ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจากโรคแทรกซ้อนซึ่งได้แก่ ปอดบวม ภาวะหายใจวายและภาวะหัวใจวาย

การรักษาโรคถุงลมโป่งพองจะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่ม

โดยอาศัยอาการและการตรวจสมรรถภาพของปอด การตรวจสมรรถภาพของปอดจะประกอบด้วยการวัดปริมาตรของลมหายใจที่หายใจออกอย่างเต็มที่และรวดเร็วในเวลา 1 วินาที ที่เรียกว่า FEV1 (Force expiratory volume in one second)  การวัดปริมาตรลมหายใจออกอย่างเต็มที่และรวดเร็วจนสุดการหายใจออก ที่เรียกว่า FVC (Force vital capacity) และดูอัตราส่วนของ FEV1 และ FVC โดยผู้ป่วยทุกกลุ่มจะมีอัตราส่วนของ FEV1 และ FVC น้อยกว่า 0.70 การแบ่งผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองตามระดับความรุนแรงของโรค ได้แก่
ระดับที่ 1 ระดับเล็กน้อย (mild) ผู้ป่วยมักจะไม่มีอาการ หรืออาจจะมีอาการไอมีเสมหะเรื้อรัง ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 มากกว่าร้อยละ 80 ของค่ามาตรฐาน
ระดับที่ 2 ระดับปานกลาง (moderate) ผู้ป่วยมักมีอาการเหนื่อยเวลาออกแรง ไอมีเสมหะเรื้อรัง ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 อยู่ในช่วงร้อยละ 50-80 ของค่ามาตรฐาน
ระดับที่ 3 ระดับรุนแรง (severe) ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยมากขึ้นจนรบกวนกิจวัตรประจำวัน ลดความสามารถในการออกกำลัง มีอาการเหนื่อยเพลีย และมีอาการกำเริบของโรคบ่อย ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 อยู่ในช่วงร้อยละ 30-50 ของค่ามาตรฐาน
ระดับที่ 4 ระดับรุนแรงมาก (very severe) ผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อยตลอดเวลา มีอาการกำเริบของโรครุนแรงและบ่อย ตรวจสมรรถภาพของปอด FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 30 ของค่ามาตรฐาน
       โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หรือ COPD สิ่งที่จะปรากฏคู่กันเสมอ คือ “การสูบบุหรี่” เนื่องจาก ประมาณ 90% ของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีสาเหตุจากการสูบบุหรี่ และการรักษาที่ได้ประโยชน์มากที่สุดสำหรับโรคนี้ก็คือ การเลิกสูบบุหรี่

       อาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีโรคถุงลมปอดโป่งพอง

โดยทั่วไป อาหารมักประกอบด้วย คาร์โบไฮเดรต โปรตีนและไขมัน ซึ่งเมื่อร่างกายเผาผลาญสารอาหารเหล่านี้ก็จะเกิดแกสคาร์บอนไดออกไซด์ขึ้น ซึ่งร่างกายจะขับแก๊สนี้ออกจากร่างกายโดยการหายใจออก ถ้ามีปริมาณแก๊สนี้ในร่างกายมากเกินไปจะทำให้ร่างกายอ่อนเพลีย มึนงง และหมดสติได้  ผู้ป่วยโรคถุงลมปอดโป่งพองมักต้องใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจค่อนข้างมากกว่าปกติถึง 10เท่า ดังนั้นจึงควรรับประทานอาหารที่มีคุณประโยชน์และให้พลังงานเพียงพอแก่ความต้องการของร่างกาย  นอกจากนี้ร่างกายยังนำสารอาหารไปช่วยสร้างภูมิคุ้มกันเพื่อต้านเชื้อโรคจึงทำให้ร่างกายแข็งแรงและไม่ค่อยมีอาการเจ็บไข้บ่อยอีกด้วย   

ผู้ที่มีรูปร่างอ้วน มักจะทำให้หัวใจและปอดต้องออกแรงทำงานหนักมากขึ้นเพื่อสนองตอบต่อความต้องการออกซิเจนของร่างกายที่มากขึ้นด้วย   อย่างไรก็ตามถ้ามีรูปร่างผอมเกินไปก็จะรู้สึกหอบเหนื่อยง่ายและง่ายต่อการติดเชื้อโรคต่างๆเช่นกัน   ดังนั้นผู้ป่วยควรควบคุมให้มีน้ำหนักตัวที่เหมาะสม จึงควรชั่งน้ำหนักตัวสัปดาห์ละ1-2 ผู้ป่วยโรคถุงลมปอดโป่งพองควรดื่มน้ำวันละอย่างน้อย 6-8ออนซ์เพื่อไม่ให้เสมหะเหนียวมากและไอเอาเสมหะออกง่าย  

นอกจากนี้ก็ไม่ควรดื่มชา  กาแฟ น้ำอัดลม หรือชอคโกแลตเพราะจะรบกวนการดูดซึมของยากินบางชนิดได้    ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจร่วมด้วยก็ควรจำกัดการดื่มน้ำ   การรับประทานอาหารที่มีกากใยมากเช่น ผัก ถั่ว ข้าว ธัญพืช พาสต้าหรือผลไม้ จะช่วยให้ระบบขับถ่ายดีขึ้น ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี และลดระดับโคเลสเตอรอลในเลือดได้อีกด้วย  ปกติควรรับประทานอาหารที่มีกากใยปริมาณ 20-35กรัมต่อวัน  ควบคุมการกินเกลือในอาหารแต่ละมื้อเพราะเกลือจะทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นได้ โดยพยายามไม่ใส่เกลือในอาหารที่ปรุง หรือ เลือกรับประทานอาหารที่มีเกลือน้อยกว่า300มก./มื้อ   ถ้าจำเป็นต้องดมออกซิเจนเพื่อการรักษาโรคตลอดเวลาอยู่ก่อนแล้ว  ก็ควรดมออกซิเจนในขณะรับประทานอาหารด้วยเพราะ  ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้พลังงานทั้งในขณะรับประทานและย่อยอาหารซึ่งก็จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนเพื่อสร้างพลังงานด้วย     ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่จะก่อแกสมากในร่างกายเช่น น้ำอัดลม อโวคาโด แตงโม ถั่ว บรอคโคลี  กะหล่ำปลี ข้าวโพด แตงกวา หัวหอมใหญ่ พริกไทย ถั่วเหลือง เหล่านี้เป็นต้น  เพราะจะทำให้ท้องอืดจนกระทั่งหายใจลำบากได้  ถ้าผู้ป่วยรับประทานยาขับปัสสาวะอยู่ก็ควรรับประทานอาหารที่มีโปแตสเซียมสูงชดเชยให้แก่ร่างกายด้วย เช่นส้ม กล้วย มันฝรั่ง แอสปารากัตและมะเขือเทศ เป็นต้น 
ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการหอบเหนื่อยระหว่างรับประทานอาหารหรือหลังรับประทานอาหารทันที ควรปฎิบัติดังนี้ 
1.ไอเอาเสมหะออกให้มากที่สุดก่อนเริ่มทานอาหาร 1ชั่วโมง 
2. รับประทานอาหารคำเล็กๆและเคี้ยวช้าๆ พร้อมกับหายใจเข้าออกให้ลึกระหว่างนั้นด้วย 
3. เลือกรับประทานอาหารที่เคี้ยวง่าย 
4. พยายามรับประทาน5-6มื้อ/วัน แต่มื้อละปริมาณไม่มากเพื่อไม่ให้มีอาการท้องอืดจนกระทั่งรบกวนการหายใจ 
5. ดื่มน้ำปริมาณมากหลังอาหาร เพราะถ้าดื่มน้ำก่อนหรือระหว่างรับประทานอาหารอาจทำให้ท้องอืดและทานอาหาร
    ได้นัอย 
6. ควรรับประทานในท่านั่ง 
7. ช่วยหายใจให้ง่ายโดยการห่อปากเพื่อหายใจ 
       - การฝึกหายใจแบบเป่าปาก
         ก่อนที่จะเริ่มการออกกำลังกายและระหว่างการออกกำลังกายควรฝึกหายใจวิธีเป่าปาก (การห่อปาก)   ทำได้โดย
           - หายใจเข้าผ่านจมูก  ให้หน้าท้องโป่ง 
           - หายใจออกทางปาก   พร้อมกับการทำปากจู๋  หรือห่อปาก   เพื่อค่อยๆเป่าลมออกจากปาก
           - ให้หายใจออกยาวประมาณ 2 เท่าของการหายใจเข้า   เพื่อที่จะปล่อยลมออกจากปอดให้นานขึ้น   โดยทั่วไป  จะหายใจเข้าประมาณ 4 วินาที    หายใจออกประมาณ 6-8 วินาที
       - การฝึกหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อกระบังลม
         นอนหนุนหมอนหลายใบ  ให้อยู่ในท่าเอน   วางมือข้างหนึ่งบนท้อง   อีกข้างหนึ่งบนหน้าอก   หายใจเข้าให้ท้องโป่ง   จะรู้สึกว่ามือที่ท้องขยับ  แต่มือที่หน้าอกไม่ขยับ    หลังจากนั้นหายใจออก  จะรู้สึกว่ามือที่ท้องขยับ  แต่มือที่หน้าอกไม่ขยับเช่นกัน

   ในระหว่างออกกำลังกาย   เมื่อรู้สึกเหนื่อยหอบ ให้หยุดพัก    และพักในท่าที่ลำตัวเอนไปด้านหน้า   ซึ่งจะช่วยการทำงานของกระบังลมให้ดีขึ้น   เพื่อช่วยผ่อนคลายความเหนื่อย   และช่วยให้หายใจได้ง่ายขึ้น    ตัวอย่างเช่น
           -  นั่งตามสบาย  โน้มตัวไปด้านหน้า   เอาศอกยันไว้ที่ต้นขา   ปล่อยศีรษะตามสบาย   อยู่ในท่านี้จนกระทั่งไม่เหนื่อยหอบ
           -  นั่งฟุบหน้าที่โต๊ะ  ให้ตัวเอนไปด้านหน้า
           -   ยืนพิงกำแพง  โดยให้ขาห่างจากกำแพงเล็กน้อย   เอนตัวมาด้านหน้า
กายออกกำลังกายที่ดี   ควรปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ   โดยใช้เวลาในการออกกำลังวันละ 20-30 นาที   และอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ในกลุ่มผู้ป่วยอาการไม่รุนแรง และปานกลาง    ส่วนในผู้ป่วยที่อาการรุนแรงอาจออกกำลังกายช่วงสั้นๆ 3-5 นาที วันละ 3-4 ครั้ง ขึ้นกับอาการของแต่ละบุคคล ไม่ควรหักโหม